O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras, empresas privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar. 

A assistência à saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Esta garantia está disposta na Constituição Federal do Brasil, mas, não é suficientemente eficaz para atender toda a população. Por isso, o Estado permite à iniciativa privada a prestação de serviços médicos e hospitalares como forma de assistência complementar à saúde.

Antes de contratar um plano, você deve se informar sobre todos os detalhes: serviços oferecidos, coberturas garantidas, valores de reembolso e rede credenciada dos profissionais de saúde, hospitais e clínicas, entre outros aspectos importantes. Ao escolher um seguro ou plano, você não tem condições de prever quais doenças ou intervenções vai sofrer. Por isso, é importante que ele seja sempre o mais completo possível, dentro das condições econômicas de quem vai contratá-lo. Saiba, no entanto, que os planos e seguros de saúde devem oferecer cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde – 10ª Revisão, a chamada CID-10, da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Como eu posso economizar na compra de um seguro ou plano de saúde?

Você pode diminuir os custos ao contratar um plano ou seguro de saúde, a começar por uma boa pesquisa de preços. Pode ser cansativo, mas compensador.

É bom saber que as operadoras analisam um cliente a partir de um questionário sobre suas condições de saúde e histórico médico. O seu estado de saúde tem um peso grande no custo do seu seguro.

A escolha de um plano deve corresponder às expectativas de utilização, isto é, condições de atendimento nas localidades de preferência do beneficiário (próximas à sua residência, por exemplo) e adequação às suas necessidades de saúde. Entre os aspectos importantes que devem ser levados em conta estão: número de filhos, frequência de viagens e destinos, problemas crônicos de saúde como diabetes, doença cardíaca, etc., e quanto do orçamento doméstico pode ser destinado à contratação do plano ou seguro saúde.

O que é a declaração de saúde?

A contratação do plano passa, em geral, pelo preenchimento de um formulário com perguntas que vão investigar a preexistência de doenças ou lesões que sejam do seu conhecimento. Porém, não podem ser feitas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. É a declaração de saúde, preenchida de “próprio punho”, que também vai garantir os seus direitos de atendimento médico-hospitalar e odontológico, se for o caso. Esse formulário tem que ser respondido pelo titular do plano ou seguro, que se responsabiliza também pelas respostas de todos os seus dependentes.

Informações corretas

Não omita ou preste informações não verdadeiras, porque você pode ter problemas de atendimento mais tarde. Todos os direitos do beneficiário serão decorrentes da veracidade das informações prestadas.

As perguntas da declaração de saúde têm que ser em linguagem usual, de fácil entendimento. Termos técnicos ou científicos pouco conhecidos não devem ser usados.

As seguradoras oferecem a opção do acompanhamento de um médico para o beneficiário preencher o formulário, sem qualquer custo, o que é um direito assegurado pela legislação.

Caso o serviço seja utilizado, isso deve ser informado na declaração, com a assinatura do médico. Da mesma forma, deve ser anotado quando o futuro beneficiário do plano ou seguro dispensar a presença do médico.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta e fiscaliza o setor, sugere alguns exemplos de perguntas para a declaração de saúde. Entre elas, temos:

 Lesões e doenças preexistentes

Declarações corretas sobre lesões ou doenças preexistentes garantem ao beneficiário e seus dependentes todos os procedimentos médico-hospitalares, inclusive os que são vinculados a essas premissas, depois de cumprido um prazo de até 24 meses de cobertura parcial temporária.

Dessa forma, a operadora não poderá recusar um tratamento, alegando que é decorrente de uma doença ou lesão omitida na declaração de saúde.

No formulário preparado pela operadora são obrigatórias as seguintes informações para opção dos portadores de doenças ou lesões preexistentes:

Cobertura parcial temporária

Período de até 24 meses no qual as doenças e lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário não serão objeto de cobertura integral, ficando excluídas cirurgias (inclusive ambulatoriais), procedimentos de alta complexidade (assim definidos no rol da ANS, como é o caso de ressonâncias magnéticas e quimioterapias) e internação em leitos de alta tecnologia, que são unidades de tratamento intensivo (UTI), exclusivamente relacionados às lesões e doenças preexistentes declaradas.

Cumprida a cobertura parcial temporária, as coberturas contratadas estarão totalmente garantidas.

Agravo

A isenção da cobertura parcial temporária de 24 meses para beneficiários portadores de lesões ou doenças preexistentes tem a contrapartida de pagamento de um valor adicional à mensalidade do plano até o final do contrato.

Você deverá ser informado das penalidades para declarações falsas: suspensão da cobertura, rescisão do contrato e transferência da responsabilidade do pagamento de despesas que tenham sido realizadas, no caso de ficar comprovado para a ANS que houve omissão de informações.

Detalhamento

Preencha a declaração detalhadamente, porque as operadoras calculam a mensalidade do seu plano ou seguro conforme o risco que você representa.

Se você realizou algum tratamento específico, informe o tratamento realizado e qual o objetivo dele de forma clara e precisa, para permitir que a gravidade seja corretamente avaliada.

Supondo que você tenha feito um tratamento para a coluna, especifique o motivo que o originou. Informar simplesmente que fez um tratamento pode levar ao agravamento do risco. A falta de entendimento correto pode fazer com que uma simples questão de correção da postura seja avaliada como hérnia de disco ou complicações mais graves.

Seja bem específico, esclarecendo o tipo de tratamento, o diagnóstico dado e se houve reincidência.

É verdade que os formulários muitas vezes apresentam perguntas pouco precisas. Mais uma razão para explicar detalhadamente tudo que aconteceu.

Pesquisa de preços

No caso de haver preexistência de lesões ou doenças, é preciso empenho maior na pesquisa de preços. Duas operadoras dificilmente terão a mesma avaliação do seu risco.

Uma empresa pode ser mais conservadora e outra, exageradamente otimista. Os extremos nunca são recomendáveis. A primeira pode cobrar uma mensalidade muito acima do que é necessário e a segunda operadora pode surpreendê-lo negativamente quando precisar de um atendimento mais caro, deixando-o sem cobertura.

Recorra ao corretor de seguros para auxiliá-lo na tarefa de identificar a proposta mais conveniente para você e que não vai deixá-lo “na mão” na hora em que mais precisar.

O corretor de seguros é um profissional legalmente habilitado para realizar a intermediação entre aquele que está interessado em contratar um seguro saúde e as operadoras. Ele tem as informações e o conhecimento necessários para orientá-lo.

O portador de uma doença preexistente ou que teve algum problema de saúde mais sério deve avisar ao seu médico que vai contratar um seguro ou plano de saúde.

A operadora, certamente, deverá entrar em contato com ele para atualizar o seu histórico de saúde. Se o seu médico informar que solicitou exames e que você nunca foi fazê-los, sua mensalidade poderá aumentar um pouco mais. Isso porque talvez pareça que você é pouco preocupado com sua saúde.

Por isso é importante sempre seguir todas as orientações médicas antes de procurar uma operadora para contratar um plano ou seguro.

Convença o seu médico a atender pessoalmente o representante da operadora. O contato pessoal pode ser mais produtivo do que a descrição, por escrito, de seu caso clínico.

Preparação física

A operadora poderá pedir ao portador de lesões ou doenças preexistentes um exame de capacidade física com um médico que indicar. Com antecedência, o interessado na contratação de um plano ou seguro de saúde pode se preparar e aumentar o seu condicionamento físico.

Para a realização do exame devem ser seguidas todas as orientações fornecidas, em especial quanto ao período em jejum. Caso você não compreenda alguma orientação, insista no pedido de explicação, para poder realizar o exame com tranquilidade, obtendo resultados corretos e precisos.

Como é calculado o preço do meu seguro ou plano de saúde?

O valor da mensalidade do seu seguro ou plano de saúde é calculado com base na avaliação que a operadora vai fazer sobre você. Em tese, quanto maior o seu risco de doença e, consequentemente, tratamento, mais você terá de pagar como beneficiário.

Qual o melhor plano para eu contratar?

Faça uma análise minuciosa de suas reais necessidades e condição financeira antes de assinar o contrato. Tenha calma para escolher. Procure informações com seu médico, amigos, parentes e corretor de seguros, enfim, pessoas de sua confiança.

Verifique a credibilidade da operadora e do corretor de seguros. As informações sobre as empresas e os planos comercializados você encontra no site da ANS. Vale conferir nos órgãos de defesa do consumidor se existem reclamações contra a operadora e se estas foram solucionadas.

Os seguros e planos de saúde são contratos de longa duração. Essa é uma das razões fundamentais para que você leia o contrato com muita atenção. 

Quais as opções para serviços de assistência médica?

Independentemente da forma de contratação – individual / familiar ou coletiva –, você vai encontrar oferta de planos de diferentes tipos de assistência (ambulatorial, hospitalar, odontológica e referência).

O atendimento pode ser feito em rede própria ou em rede credenciada, quando se tratar de planos de medicina de grupo ou, ainda, em rede referenciada, que é oferecida pelas seguradoras especializadas em saúde.

As operadoras são obrigadas a informá-lo quando ocorrer exclusão de profissionais e de estabelecimentos de saúde. Nesse caso, deverão ainda fornecer substitutos equivalentes, a não ser em situações excepcionais, em que a rede hospitalar pode ser reduzida, desde que com autorização da ANS.

Esteja atento às exclusões do plano que vai contratar. Todos os serviços e atendimentos médico-hospitalares aos quais você não terá direito devem estar destacados e bem informados no contrato.

Da mesma forma, é obrigatório constarem no contrato, com bastante clareza, as coberturas previstas no seguro ou plano que você escolheu para evitar dificuldades de compreensão e de relacionamento durante o período de vigência do contrato.

Certifique-se sobre a abrangência geográfica do plano que a operadora está lhe oferecendo. Se você é uma pessoa que viaja muito, seria interessante garantir o acesso a um atendimento mais amplo. Alguns planos são restritos apenas ao município onde o beneficiário reside, outros a um conjunto de municípios, podendo ainda ter extensão estadual ou nacional.

Quais são os critérios para reajustar a mensalidade?

Cada tipo de plano tem regras específicas de reajuste, de acordo com a data da assinatura do contrato do plano ou seguro saúde.

Veja os critérios para cada tipo de plano:

Planos individuais ou familiares

Estes planos têm dois tipos de reajuste: um deles ocorre na data de aniversário do contrato, uma vez por ano, e tem seu percentual máximo definido pela ANS. Já o outro é um aumento por mudança de faixa etária.

Os planos novos (contratados depois de 2/1/1999) e os que foram adaptados à legislação atual são reajustados por um índice máximo fixado pela ANS. O aumento se baseia, principalmente, na média da variação das mensalidades dos planos coletivos que, indiretamente, reflete a variação dos custos médicos, hospitalares e odontológicos, quando o plano de saúde incluir tratamento dentário.

Os planos “antigos” (contratados antes de 2/2/1999), por não estarem submetidos à legislação atual, têm aumentos de acordo com a variação do índice de preços determinado no contrato, desde que esse índice seja claro e divulgado por instituição externa (por exemplo, IPCA/IBGE e IGP-M/FGV). Quando o contrato não define o índice de reajuste, o aumento acompanha o percentual máximo que a ANS autorizou para os planos novos. Existem também casos muito especiais, de algumas operadoras que celebraram Termos de Compromisso com a ANS, por força dos quais se sujeitam a um índice de reajuste específico definido pela ANS, conhecido como VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares).

Planos individuais ou familiares com cobertura exclusivamente odontológica

O aumento da mensalidade é feito pelo índice de preços estabelecido no contrato, desde que claro e divulgado por instituição externa, independentemente da data de contratação do plano. A ANS não precisa autorizar o reajuste. Caso o contrato não traga um índice que atenda às diretrizes da agência, é obrigatório o uso do IPCA/IBGE.

Planos coletivos

Estes tipos de plano podem ser empresariais, quando contratados por empresas para seus empregados, e por adesão, quando contratados por entidades de classe (conselhos e associações profissionais, sindicatos, etc.).

O aumento é calculado por mudança de faixa etária, segundo as faixas etárias definidas pela ANS, e por variação de custos, uma vez por ano, na data de aniversário do contrato. Os critérios que vão determinar a variação de custos são definidos no contrato, podendo incluir índice de preços, custos médicos, hospitalares e de novas tecnologias na área de saúde, entre outros.

O reajuste dos planos coletivos, tanto novos como “antigos”, é definido com base na livre negociação entre operadoras e grupos contratantes.

Recentemente, a ANS estabeleceu algumas regras para essa negociação. Veja quais são:

• É proibido o parcelamento do reajuste, ou seja,ele deve se dar de uma só vez e uma vez por ano (não são permitidos “gatilhos” por sinistralidade).
• São proibidos reajustes diferenciados dentro de um mesmo plano em um mesmo contrato (um mesmo contrato pode ter planos diferentes para públicos diferentes, como diretoria, gerência e pessoal em geral, mas, para o plano de cada público, todos os integrantes devem receber o mesmo reajuste, independente de idade ou condição de saúde, para evitar uma seleção de risco indireta).
• São proibidos preços diferenciados para novos beneficiários em relação à mensalidade paga pelos que já estão no plano.
• São proibidos reajustes em datas diferentes, conforme a data de adesão ao plano (todas as mensalidades devem ser reajustadas na mesma data-base, que é o aniversário do contrato, sendo indiferente o tempo de permanência de cada beneficiário).
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Planos contratados pelo seu empregador ou entidades de classe (sindicatos associações, etc)

A ANS não determina os reajustes da mensalidade se seu plano for do tipo “coletivo”, ou seja, contratado por intermédio de uma pessoa jurídica, como uma empresa, entidade de classe, associação, fundação, etc. A ANS apenas faz o acompanhamento dos aumentos de preços.

Aumento por variação de custos em contratos individuais e familiares

• Nos contratos novos, com ou sem cobertura odontológica, as operadoras só podem reajustar a mensalidade pela variação de custos depois da avaliação e aprovação da ANS, com limitação ao índice máximo autorizado pela agência reguladora para o aumento anual.
• Já os planos exclusivamente odontológicos desde 2005 não sofrem aumento pela variação de custos segundo um índice limitado pela ANS. É possível escolher um índice, desde que claro e divulgado por instituição externa, aplicando-se, à sua falta, o IPCA/IBGE.

Aumento por revisão técnica

• A ANS suspendeu esse tipo de reajuste, que era utilizado excepcionalmente para saneamento econômico-financeiro de operadoras com contas desequilibradas.
• O aumento por revisão técnica é adicional ao reajuste anual e por faixa etária e está condicionado ao cumprimento de metas por parte da operadora em dificuldades.
• Para terem acesso a esse recurso, as operadoras precisavam apresentar aos seus beneficiários duas opções de realinhamento de preços, no mínimo. Uma dessas opções não podia representar aumento da mensalidade, recorrendo a alternativas como redução da rede credenciada ou cobrança de coparticipações ou franquias sobre consultas e exames.
• As propostas das operadoras só podiam ser apresentadas aos beneficiários depois de aprovadas pela ANS, e os consumidores não eram obrigados a aceitá-las.

Aumento por mudança de faixa etária

• As faixas etárias que vão determinar o reajuste das mensalidades dos planos novos (contratados depois de 1/1/1999) variam de acordo com a data de contratação. Existem tabelas de faixa etária específicas para cada data, as quais devem ser informadas no contrato.
• Com a aprovação do Estatuto do Idoso, em 2003, que diz em seu Artigo 15 que “é vetada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”, a ANS reformulou a tabela de faixas etárias dos planos novos, fixando a última em 59 anos ou mais.

Como posso reduzir a minha mensalidade?

Uma alternativa mais recente e de uso crescente é o plano coparticipativo. Nesse plano, o beneficiário assume parte dos riscos. Cada vez que utilizar os serviços de assistência à saúde, ele pagará uma pequena parcela, seja à operadora (coparticipação) ou diretamente ao prestador de serviço (franquia).

A participação do beneficiário é determinada em percentual sobre o valor do procedimento (exceto no caso de internações) ou por um valor em reais por evento (consultas, exames e até internação).

Um dos objetivos da coparticipação é reduzir o número de consultas e exames desnecessários, comuns no sistema de mensalidade pré-paga, e educar financeiramente os consumidores para que gastem menos.

A economia obtida pelas operadoras se transforma em preços menores para os segurados. Os planos coparticipativos podem ser significativamente mais baratos que os tradicionais. Nos Estados Unidos, a maioria dos planos é de coparticipação: a pessoa paga o serviço, apresenta a nota e a operadora reembolsa parte da despesa.

No Brasil, ainda há uma barreira cultural. Mas isso está mudando, à medida que as mensalidades encarecem. É preciso levar em conta que, apesar de a saúde ser um bem maior, que não se mensura por dinheiro, os recursos são finitos.

Na atualidade, os serviços de saúde se tornam cada vez mais sofisticados e, por essa razão, cada vez mais caros. Isso se aplica aos exames, tratamentos e mesmo para os medicamentos.

Quem contrata um plano ou seguro saúde deve estar ciente de que nem tudo poderá ser pago pela operadora, porque existem restrições que comprometem todo o sistema de saúde privada se não forem respeitadas adequadamente.